Правила за уреждане на претенции...
Правила дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори
I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
С тeзи правила се уреждат процедурите за решаване на застрахователните претенции, предявени въз основа на сключени индивидуални животозастрахователни договори в КД Живот (по-нататък наричана Компанията или Застрахователя).
Член 1
Разпоредбите на тази глава уреждат начина на решаване на животозастрахователните претенции.
Член 2
Уреждането на застрахователната претенция е процес, който започва от датата на предявяване на застрахователната претенция до нейното окончателното решаване.
Решаването на застрахователните претенции се извършва в Отдел „Застрахователни претенции”, който е част от Дирекция „Животозастраховане”.
Член 3
3.1 Данните в заявлението за застрахователна претенция изискват спазването на стриктна конфиденциалност. Служителят от отдел „Застрахователни претенции”, който обработва случая, както и всички останали служители, които имат достъп до тази информация, трябва да спазват правилата за конфиденциалност и вътрешните процедури на Компанията с цел предотвратяване на използването на тази информация от неоторизирани лица, както по време на решаване на застрахователната претенция, така и след нейното приключване. Лицата, които имат достъп до документите по застрахователната претенция, са застраховащия, застрахования, ползващото се лице, законните наследници на застраховащия/ застрахования или друго упълномощено лице или лице, имащо право на достъп до информацията по закон. Данните, респективно информацията, се предоставят на тези лица в устен или писмен вид по тяхно искане. Лица, които не са удостоверили своята самоличност, не могат да получат такава информация по факс, телефон или електронна поща.
3.2 Застрахователят няма право да предоставя информация за претенцията на трети лица, освен на лицето, за което се отнасят данните, неговите законни наследници, ползващото се лице, както и на лицата, на които лицето, за което са данните, е дало изричното си съгласие за предоставяне на данните.
3.3 Информация може да се предостави на лица, имащи право по закон да я получат, само с тяхно писмено искане и представяне на документ за тяхното законно основание за получаване на информацията.
3.4 Служителите в отдел „Застрахователни претенции” нямат право да дават оригиналните документи по цялата претенция на друг освен на лицето за което се отнасят данните и неговите законни наследници. Те могат да предоставят оригиналните документи и на компетентните държавни органи, когато оригиналните документи са необходими в хода на провеждано разследване. Тогава отдел „Застрахователни претенции” предоставя оригиналните документи и прави фотокопие, което остава в Компанията. Към копията се изготвя доклад, удостоверяващ местонахождението на оригиналните документи. Предаването на оригинални документи става с приемо-предавателен протокол.
3.5 Всички документи, които са копия, и които Отдел „Застрахователни претенции” използва в процеса на решаване на претенциите, трябва да бъдат обозначени с печат „Вярно с оригинала” и това да бъде удостоверено с подпис.
II. ПРИЕМАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕТЕНЦИЯ И УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВКИ „ЖИВОТ” И „ЗЛОПОЛУКА”
Член 4
Заявлението за предявяване на застрахователна претенция за настъпило застрахователно събитие се приема от служител на отдел „Застрахователни претенции” в централния офис на Компанията, по пощата, по факс или представител на застраховащия/ застрахования (представител по закон или представител, упълномощен с изрично нотариално заверено пълномощно) в сроковете, определени в действащата нормативна уредба и в Общите Условия по всеки застрахователен продукт.
Член 5
Служителят от отдел „Застрахователни претенции” приема предявената претенция, проверява и потвърждава, че заявлението е било попълнено правилно. Ако установи неточности, непълноти или грешки в попълненото заявление, служителят трябва да помоли заявителя да поправи грешките или да допълни неточностите. В случай, че заявлението е било изпратено по пощата, факса, по електронната поща или чрез представител на застрахования/ застраховащия и е необходимо заявлението да бъде поправено или допълнено, искането за това трябва да бъде изпратено в писмен вид на заявителя. Приемането на заявлението се потвърждава с поставяне на входящ номер и дата в деня на получаване на заявлението.
Член 6
Служителят от отдел „Застрахователни претенции” уведомява заявителя за необходимостта от представянето, а заявителят прилага към заявлението следните документи:
· Оригинал на застрахователната полица, с което да докаже правото си да предяви застрахователна претенция;
· Заявление по образец на Застрахователя;
· Всички добавъци към оригиналния застрахователен договор;
· Препис-извлечение на акт за смърт в случай на смърт;
· Други документи, доказващи датата, причината/те и последствията от застрахователното събитие;
· Удостоверение за наследници, ако няма посочени бенефициенти по полицата;
· В случай на доживяване на крайната дата на застрахователния договор, лична карта на Застрахования или нотариално заверена декларация от Застрахования, че е жив на крайната дата на договора, ако не се яви лично да получи застрахователното плащане.
В случай, че застрахователното събитие е в резултат на злополука и последиците са трайно намалена или загубена работоспособност , Застрахованият представя следните документи:
· Заявление по образец на Застраователя;
· Оригиналния застрахователен договор и всички добавъци към оригиналния застрахователен договор;
· Решение на ТЕЛК/НЕЛК;
· Данни относно обстоятелствата при настъпване на злополуката (място и дата на злополуката, пълно описание на злополуката); име на лекаря, извършил прегледа след злополуката и определил или извършил необходимото медицинско лечение; заключение на лекаря за естеството и степента на физическите наранявания както и евентуалните последствия от тях, но също така информация за предварително съществуващи заболявания, наранявания или състояния, от които Застрахованият е страдал преди настъпване на злополуката; съществуващи медицински документи за окончателно установени медицински състояния с цел определяне на окончателния процент неработоспособност.
· Лична Амбулаторна Карта (ЛАК);
· Други допълнителни документи и информация, свързани със злополуката съгласно чл.105 от Кодекса за застраховането.
Член 7
7.1 Застрахователят приема уведомления за застрахователна претенция писмено, устно, по факса, по пощата и т.н. Всички уведомления се завеждат във входящ регистър за уведомленията, като се отбелязват имената и координати за връзка на лицата, подали уведомленията, както и данни Застраховащия/ Застрахования, ползващото се лице или всеки представител на Застраховащия/ Застрахования, и за да може в случай на необходимост да се изиска тяхното решение дали те ще предявят застрахователна претенция.
7.2 Това е неформална процедура за регистриране на уведомленията с цел да се осигури ефективен и бърз процес на предявяване и решаване на застрахователните претенции.
Член 8
Предявяването на застрахователна претенция трябва да бъде по образец на Компанията и в писмена форма, като трябва да съдържа всички данни, които застрахователната компания изисква да бъдат попълнени в този формуляр.
Член 9
Застрахователната претенция може да бъде предявена както следва:
· по пощата или чрез други начини на комуникация
· директно в централния офис на застрахователната компания
· в друг офис на Застрахователя
Член 10
10.1 При предявяване на застрахователна претенция Застраховащият/Застрахованият или негов представител са длъжни да приложат всички необходими документи съгласно разпоредбите на Общите Условия по всеки застрахователен продукт.
10.2 На основата на подадените документи, служителят от отдел „Застрахователни претенции”, който ще обработва случая, проверява в компютърната система на Компанията, дали всички премии са били платени до този момент и дали полицата е в сила (не е била прекратена предсрочно или прекратена в резултат на неплащане на застрахователните премии).
10.3 В случаите, когато няма сключена застрахователна полица или тя не е в сила, Служителят отбелязва това на заявлението за застрахователна претенция и уведомява заявителя писмено след което закрива застрахователната претенция.
Член 11
Преди регистрирането на застрахователната претенция в информационната система на Застрахователя, служителят от отдел „Застрахователни претенции” е длъжен отново да провери дали всички премии по полицата са платени и регистрирани в компютърната система на Компанията. Ако всички премии са били платени до този момент, то той трябва да открие претенцията, като отбележи този факт и приложи напечатана извадка от системата на Компанията, че всички премии са били платени до този момент.
Член 12
12.1 Откриването на претенцията се прави на официална бланка на Компанията.
12.2 При откриването на претенцията се прилага следната информация:
· поредния номер на претенцията
· датата на регистриране на претенцията в компютърната система на застрахователя
12.3 В случаите, когато изплащането на застрахователно плащане води до прекратяване на застрахователния договор е необходимо да бъде приложен оригиналния застрахователен договор.
Член 13
Претенцията трябва се въвежда в информационната система на Компанията и съдържа следните детайли, базирани на заявлението:
· пореден номер на претенцията;
· номера на застрахователната полица;
· датата на предявяване на застрахователната претенция;
· датата на застрахователното събитие;
· трите имена на Застраховащия/ Застрахования или ползващите се лица;
· адреса на ползващото се лице;
· вписване на резерв по застрахователната претенция, на базата на получените документи;
· плащания по други полици ако има общи разходи или общи покрити рискове по няколко полици;
· в случай не евентуален съдебен спор се вписва съда, в който се гледа делото и номера на съдебното дело;
· датата, на която претенцията е приключена.
Член 14
14.1 За всеки Застраховащ/ Застрахован или ползващо се лице по всяка полица и за всяко отделно застрахователно събитие се открива нова индивидуална претенция (писмен файл на претенцията) и се регистрира в компютърната система на Компанията със свой собствен индивидуален номер.
Всеки файл по застрахователна претенция съдържа следните данни:
· пореден номер на застрахователната претенция в годината на нейното предявяване;
- вида на застрахователната полица (вида на покритието);
- лицето, което предявява претенцията;
- статуса на Застраховащия/ Застрахования;
· номера на застрахователната полица;
· данни за Застраховащия/ Застрахования/ ползващите се лица;
· данни за плащанията;
· данни за застрахователния резерв по полицата;
· подписи съгласно нивата за оторизация на Компанията.
14.2 Застрахователят може да поиска допълнителни документи съгласно чл.105 от Кодекса за застраховането. При приемане на всеки един документ в компанията се поставя входящ номер и дата.
14.3 Данните, които съдържа всеки файл по застрахователна претенция, в който също така се съхраняват и всички други допълнително представени документи по застрахователната претенция, се съхранява отделно от застрахователната полица и документите за приемане на застраховане, добавъците и други документи както и други изискани документи. Данните включват:
· вида на застрахователното събитие (смърт, доживяване, др.);
· датата на настъпването на застрахователното събитие;
· правна обосновка на случая;
· медицински и други документи, необходими за решаване на претенцията съгласно изискванията по Общите Условия за всеки вид застрахователен договор;
· служителите в отдел „Застрахователни претенции” трябва да използват одобрените от Компанията формуляри;
· документ за изплащане на дължимата застрахователна сума или обезщетение на Застраховащия/ Застрахования или основанието за приспадане не неплатените премии от застрахователното обезщетение (плащане).
Член 15
Във файла по застрахователната претенция се прави списък на документите, които са приложени. Получените и приложените документи трябва да бъдат описани, както и датата на тяхното получаване и подпис на лицето, получило документите и пореден номер на документа.
Член 16
16.1 Ако при предявяване на застрахователна претенция, не са приложени всички необходими документи, служителят в отдел „Застрахователни претенции”, който обработва случая, е длъжен в писмен вид да изиска необходимите документи от заявителя и да го уведоми, че те трябва да бъдат представени в 15-дневен срок.
16.2 Служителят в отдел „Застрахователни претенции”, който обработва случая, е длъжен лично да изиска необходимите данни, които са важни за установяване на фактите и обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие, както и определяне на размера на застрахователното плащане. Той може да изиска тази информация от държавни органи, здравни и болнични заведения, други застрахователни компании, застрахователни посредници, свидетели на събитието и други. Допълнителни доказателства може да се изискват само в случай че необходимостта от тях не е можела да бъде предвидена към датата на завеждане на претенцията и най-късно в срок 45 дни от датата на представяне на доказателствата, изискани при предявяване на претенцията и изброени в застрахователния договор и настоящите правила.
Член 17
17.1 Ако Застраховащият/ Застрахованият или ползващите се лица не предоставят необходимите изискани документи или данни и служителят в отдел „Застрахователни претенции” също така не успее да намери необходимата информация или документи, до които има достъп, и ако така предоставените документи не са достатъчни за решаване на застрахователната претенция, то се процедира съгласно чл. 29 на тези Правила.
17.2 При писмено заявление от страна на лицето за което се отнасят данните или неговите законни наследници, Застрахователят трябва да върне всички оригинални документи, включени в списъка по претенцията. Служителят трябва да остави фотокопия във файла по претенцията съгласно член 3 от този Правилник, след което закрива застрахователната претенция и я архивира.
Член 18
Когато служител в отдел „Застрахователни претенции” твърди или представя факти за застрахователната претенция на Застраховащия/ Застрахования или някое от ползващите се лица, които не са верни и с цел постигане на лична изгода и в ущърб на застрахователната компания, то тогава ръководството на Компанията има право да уведоми за това полицията или прокуратурата.
Член 19
19.1 Преди изготвянето на основанието по застрахователната претенция, служителят в отдел „Застрахователни претенции” проверява съгласно списъка на документите във файла по претенцията, дали всички необходими документи са представени с цел изготвяне на основанието за решаване на застрахователната претенция. Когато не всички необходими документи са приложени, то той трябва писмено да покани Застраховащия/ Застрахования или ползващите се лица да ги представят или сам да получи необходимата информация от друга институция или трето лице.
19.2 Решението за основанието по застрахователната претенция го изготвя служителят, който отговаря за застрахователната претенция, като преди изготвянето на официалното решение той трябва да го съгласува с непосредствения си ръководител, доверения лекар на Компанията, и ако има възникнали юридически проблеми, с юрист. Довереният лекар на Компанията не дава мнение за основанията за плащане на претенцията, а само мнение по медицинските въпроси и факти, които са важни при взимане на решение за основанията за решаване на претенцията.
19.3 Служителят в отдел „Застрахователни претенции” изготвя основанието за решаване на застрахователната претенция, основанията и процедурите при определяне на размера на застрахователното плащане.
Член 20
Когато служителят в отдел „Застрахователни претенции” на базата на изготвеното основание за решаване на претенцията реши, че заявлението е неоснователно и няма да последва застрахователно плащане, трябва писмено са уведоми Застраховащия/ Застрахования или ползващите се лица по полицата. Уведомлението трябва да включва данни за идентифицирането на застрахователната претенция (номер на претенцията, дата на настъпване на застрахователното събитие и др.) както и причините за отказа. Той трябва да се позовава на Общите Условия по този вид застраховка, както и отказът да не противоречи на повелителни правни норми. Преди изпращане на официалния отговор, служителят трябва да провери още веднъж основанията за отказа и отказът трябва да бъде одобрен от непосредствения ръководител на служителя, съгласно правилата на оторизация в Компанията.
Член 21
21.1 Служителят в отдел „Застрахователни претенции” преценява медицинските последици в резултат на настъпилото застрахователно събитие на базата на получената медицинска документация. При по-сериозни, неясни или гранични случаи, служителят се консултира с доверения лекар на Компанията. Служителят може да изиска неговото мнение на специалист относно здравните последици за застраховащия в резултат на злополуката (степента на трайната инвалидност, определяне на временната неработоспособност и др.). Мнението на доверения лекар е само предложение към отдел „Застрахователни претенции”.
21.2 По предложение на доверения лекар на Компанията, служителят в отдел „Застрахователни претенции” може да извика Застрахования за медицински преглед. В уведомлението за медицински преглед, трябва да бъдат отбелязани мястото, датата и часа на прегледа, както и името и фамилията на лекаря, който ще извърши прегледа. На базата на проведения медицински преглед и съгласно застрахователните условия по договора, ЗМК предлага писмено процент на загубена работоспособност.
21.3 Застрахователно-медицинската комисия на застрахователя определя процента на загубената работоспособност в резултат на злополука съгласно Общите Условия по застраховка „Злополука” на базата на решение на ТЕЛК и всички други изискуеми по Общите Условия” медицински документи.
Член 22
Служителят в отдел „Застрахователни претенции” изготвя предложение за изплащане на застрахователното плащане по образец на Компанията, при което трябва да вземе предвид мнението на другите служители, участващи в случая (напр. доверения лекар на Компанията), съобразяване на плащането с полицата, Общите Условия и действащото законодателство.
Член 23
23.1 Плащането на застрахователната сума/ обезщетение по сметката на Ползващото се лице е част от задълженията на отдел „Застрахователни претенции” и се изплаща съгласно Общите Условия по всеки вид застраховка.
23.2 В случаите, когато Застрахования или ползващите се лица не се явят да получат плащането или не дадат банкова сметка за превеждането на обезщетението, то Компанията не дължи лихви за забава.
23.3 Изплащането на застрахователното плащане става с одобрението на поне още един служител съгласно нивата на оторизация в Компанията.
Член 24
Когато ползващото се лице е малолетен/а, служителят в отдел „Застрахователни претенции” извършва плащането по банкова сметка на малолетното ползващо се лице. В случай, че такава сметка не е открита от родителите или настойниците на малолетното ползващо се лице, тя се открива служебно от Застрахователя. За извършването на плащането се уведомяват представителите по закон на малолетното ползващо се лице.
Член 25
25.1 За изплащането на застрахователното плащане трябва да бъдат уведомени Застраховащия/ Застрахования, ползващите се лица или техния представител.
25.2 Преди изплащането на застрахователното плащане, служителят в отдел „Застрахователни претенции” с помощта на счетоводител трябва да провери в системата на Компанията дали всички дължими премии са били платени.
25.3 Ако дължима премийна вноска не е била платена, при изплащане на застрахователната сума/ обезщетение Компанията ще приспадне размера на неплатената вноска/и.
25.4 Всички нареждания за плащане на застрахователни плащания трябва да бъдат регистрирани:
· в компютърната система на Застрахователя
· във файла по застрахователната претенция
Член 26
26.1 Изплащането на застрахователното обезщетение е неоспорима част от задълженията на застрахователната компания и трябва да бъде извършено съгласно Общите Условия по всеки вид застраховка, но не по-късно от 15 дни от датата, на която са били представени всички необходими и изискани по реда и в сроковете на настоящите правила документи за установяване на застрахователното събитие и размера на плащането.
26.2 Изплащането на обезщетението се одобрява от служителите на Компанията, съгласно лимитите на оторизация на Компанията.
26.3 В предложението за изплащане на застрахователното плащане е необходимо да се посочи не само размера на плащането, но и основанията за него (дневно плащане поради временна неработоспособност, дневно плащане за болничен престой) или окончателно изплащане на застрахователната сума и прекратяване на полицата.
Член 27
Предложението на служителя в отдел „Застрахователни претенции” се проверява по отношение на основанията за плащането, както и размера на плащането. Размера на плащането проверява служителят, който контролира решаването на застрахователната претенция и съответно плащането, а основанията за плащането проверява отговорното лице съгласно процедурите на Компанията. След проверките на застрахователната претенция, следва нареждане за изплащане на застрахователната сума/ обезщетение, което се подписва от служителя, обработващ застрахователната претенция, и ръководителя на отдел „Застрахователни претенции”. След това служителят в отдел „Застрахователни претенции” предава застрахователната претенция в счетоводния отдел.
Закриване на файл по застрахователна претенция
Член 28
28.1 Застрахователната претенция може да бъде приключена с изплащане на застрахователната сума/обезщетение и прилагане на нареждане за изплащане на сумата, като ползващото се лице трябва да бъде уведомено за плащането. В известието трябва да бъде посочен размера на застрахователното плащане по всяка една точка отделно.
28.2 Когато искането за застрахователно плащане е било отказано, поради липса на основание за плащането или не е покрито по смисъла на Общите Условия по полицата, то Застраховащия/ Застрахования/ ползващите се лица или техния представител трябва да бъдат писмено уведомени за това.
Член 29
29.1 Когато лицето, предявило претенцията, или негов представител не предоставят необходимите документи за установяване на основанието за плащане и не ги представят в срок от 3 месеца от датата, на която са били уведомени, че е необходимо да ги представят, то служителите в отдел „Застрахователни претенции” изпращат повторно искане за представяне на необходимите документи. Ако те не бъдат представени в 30-дневен срок, служителите в отдел „Застрахователни претенции” закриват преписката с обозначение „Архив”.
29.2 Преписката не се закрива ако ползващото се лице не може да се снабди с доказателствата поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и ако доказателствата са такива, че може да бъде направена благоразумна преценка, че нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията и целят необосновано забавяне и удължаване на процедурата по уреждане на претенцията.
29.3 В случаите, когато заявителят оттегли застрахователната претенция, то тази претенция се закрива на базата на оттеглянето на искането за плащане на застрахователната сума/ обезщетение.
Член 30
30.1 Застрахователната претенция се закрива от служителя в отдел „Застрахователни претенции”, който е обработвал претенцията.
30.2 Застрахователната претенция се закрива като името и подписа на лицето, което я закрива, както и датата, на която преписката се закрива и се отбелязват на първата страница на формуляра на застрахователната претенция.
30.3 Закриването на застрахователната претенция се отбелязва веднага в компютърната система на застрахователя.
30.4 Файла по застрахователната претенция се съхранява в архива.
Член 31
31.1 Ако застрахователната претенция е била закрита, но са били получени нови или допълнителни искания за застрахователни плащания, жалба или други факти, които оказват въздействие върху решаването на застрахователната претенция, то тя се ре-активира.
31.2 За ре-активирането на застрахователната претенция решение взима служителят в отдел „Застрахователни претенции”, който е обработвал претенцията.
31.3 Върху файла на застрахователната претенция, която е ре-активирана се вписва Р, което означава, че е била ре-активирана и извадена от архив. В системата на застрахователя претенцията се отваря отново, като в коментара се отбелязва, че е била ре-активирана.
31.4 При ре-активирането на застрахователната претенция не се поставя нов номер на застрахователна претенция.
Член 32
32.1 В съответствие с този правилник и действащото законодателство се осигурява бързо, прозрачно и справедливо уреждане на подадените в Компанията жалби.
Начинът на решаване на възникналите жалби е организиран на два етапа. За подадените жалби на първия етап, решение взима специалист от отдела, който е различен от специалиста, разглеждал случая. Респективно, непосредственият му ръководител проверява и одобрява решението.
На втория етап решение взима Комисия по жалбите на Компанията.
32.2 Компетентният специалист заедно с непосредствения си ръководител взимат решение на първия етап от разглеждането на жалбата.
32.3 Процедурата по разглеждане на жалбата на първия етап завършва с издаване на решение под формата на писмен отговор, одобрен от непосредствения ръководител.
32.4 В случай, че тъжителят не е доволен от взетото решение на първия етап, той в срок от 8 дни от получаване на решението, издадено на първия етап има право да предяви жалба до Комисията по жалбите в Компанията. Компетентността на Комисията по жалбите се състои в:
1. издаване на решение срещу взетото от Компанията решение на първия етап от разглеждане на жалбите;
2. издаване на решение, че случаят е бил обработен неправилно от служителите на Компанията във формата на обосновано мнение.
3. Издаване на решение за потвърждаване на взетото на първия етап решение.
Процедурата на втория етап от решаването на подадените жалби завършва с издаване на решение, включвайки основанията за взетото решение. С издаване на решение след разглеждане на жалбата, работата на Комисията по жалбите приключва.
32.5 Комисията по Жалбите заседава в централния офис на Компанията и е в състав от трима души (председател и двама членове).
Съставът на Комисията по Жалбите е както следва:
· член с юридическо образование;
· член с достатъчен опит в областта на решаването на застрахователни претенции или приемане за застраховане;
· член с опит в областта на продажбите на животозастрахователни продукти
Комисията по жалбите се назначава от ръководството на Компанията.
32.6 При разглеждане на жалбите, Комисията по жалбите е самостоятелен и независим орган, независимо че решава разглеждането на жалбите в съответствие с действащото законодателство, Кодексът на застраховането, условията по сключените застрахователни договори, действащите тарифи на Компанията, други съдебни и извънсъдебни застрахователни практики за решаване на подадените жалби. Комисията по Жалбите може да вземе решение само с консенсус. Ако това не е възможно, решение се взима с болшинството от гласовете.
ІІІ. ПРОЦЕДУРА ЗА РЕШАВАНЕ НА ЖАЛБИТЕ
Член 33
33.1 Процедурата за решаване на жалбите трябва да бъде бърза и обективна, при което е необходимо да бъдат спазени законовите изисквания, застрахователната практика, както и да бъдат спазени правата на тъжителите.
33.2 Компанията обявява и публикува своята политика и процедури за решаване на жалби както и на възникнали спорове, като основният акцент е върху решаването на споровете по извънсъдебен ред. Процедурата по решаване на споровете и жалбите по извънсъдебен ред е винаги достъпна за клиентите на Компанията, които могат да подадат жалба във всеки клон на Компанията, както и в централния офис. Компанията е длъжна да уведоми тъжителя за възможността спорът да бъде решен по съдебен път, като тази информация е неразделна част от отговора, включващ решението след разглеждане на жалбите.
33.3 Жалбите се разглеждат по реда на дефинираните в този правилник процедури, а при неописани в правилника процедури се прилага действащото законодателство.
Член 34
34.1 Жалбите на тъжителите могат да бъдат съобщени в Компанията писмено или устно, чрез интернет страницата на Компанията, чрез електронна поща или поща, по факс и др.
34.2 Тъжителят може да подаде жалбата директно в централния офис на Компанията, както и във всеки друг офис на Компанията, като във втория случай служителите на офиса са длъжни още същия ден да препратят жалбата в централния офис на Компанията, адресирана до Комисията по жалбите.
34.3 Жалбата трябва да бъде написана четливо и трябва да съдържа:
· трите имена на тъжителя
· адрес на лицето
· причината/ те за предявяване на жалбата
· подпис на тъжителя
34.4 В случай, че жалбата е непълна или нечетливо написана, специалистът, който я обработва, респективно ръководителят на отдела или Комисията по Жалбите изисква от тъжителя да допълни или поправи подадената жалба в срок от 5 дни и да я изпрати/ подаде в писмен вид в Компанията.
34.5 В случай, че тъжителят не изпълни горното изискване, жалбата ще бъде закрита като непълна. Тъжителят трябва да бъде уведомен, че жалбата е приключена и основанията за това.
Член 35
35.1 Жалбите на клиентите на Компанията се събират и пазят като данни в програмата на Компанията „КНИГА ЗА ЖАЛБИ”. В тази книга е необходимо да бъдат отбелязани всички подадени в Компанията жалби и във връзка с инструкциите на Компанията за използването на Книгата за жалби.
35.2 За жалби на първия етап от процедурата, писмен отговор трябва да бъде даден на клиента в 14-дневен срок от предявяване на жалбата в Компанията. Срокът за решаване на жалби на втория етап от процедурата за решаване на жалби е 30 работни дни от предявяване на жалбата в Компанията срещу решението на първия етап.
Член 36
36.1 Тъжителят трябва да предостави пред Комисията по Жалбите допълнителна информация, на основата на която жалбата ще бъде решена, освен ако тази информация не е включена в представената жалба или заявлението за застрахователна претенция, подадено преди това до Компания.
36.2 В случай, че председателят на Комисията прецени, че е необходимо присъствието на тъжителя пред Комисията по Жалбите, то той трябва да бъде уведомен поне 5 дни предварително в писмен вид. В случаите на жалби по застрахователни претенции, когато се изисква специализирано експертно познание (като, например, специалист в областта на медицината), председателят на Комисията ще изиска присъствието на такъв специалист или пред Комисията ще бъде представено експертното мнение на специалиста.
36.3 Председателят на Комисията може да изиска писмен доклад от агента/ брокера на клиента с цел доизясняване на случая.
Член 37
По време на провеждане на заседанията на Комисията по Жалбите се води протокол за разгледаните на заседанието жалби, както и реда и начина на взимане на решенията. Протоколът се води от един от членовете на Комисията.
Член 38
38.1 Специалистът, който обработва случая на първия етап от процедурата за разглеждане на жалбите, трябва да подготви отговор, който да включва информация за правата на тъжителя. Тази информация трябва да включва, например, правото на тъжителя да подаде жалба до Комисията по жалбите в 8-дневен срок от получаване на решението на първия етап за разглеждане на жалбите, ако той не е съгласен с взетото решение.
38.2 Отговорът на жалбата се изпраща на тъжителя с препоръчана поща, като копие от отговора трябва да се пази във файла на клиента. Всеки отговор на подадена жалба трябва да се регистрира в електронната програма на Компанията „КНИГА ЗА ЖАЛБИ” съгласно инструкциите за използване на „КНИГАТА ЗА ЖАЛБИТЕ”.
38.3 Когато Комисията по Жалбите издава решение на втория етап от процеса за разглеждане на жалби, издава и писмено решение с правна обосновка за решението, както и информация за законовите права на клиента, ако той не е удовлетворен от решението на случая. Информацията за правата на клиента при решаването на жалбата трябва да включва възможностите за извънсъдебно решение на случая, което може да включва и посредничеството на трета независима страна; да подаде оплакване до Комисията по Финансов Надзор или да заведе съдебно дело срещу Компанията.
38.4 Решението трябва да бъде изпратено на клиента с препоръчана поща, като копие се съхранява в регистъра на жалбите на Комисията по жалбите, друго копие се съхранява във всяка отделна застрахователна претенция, ако жалбата е жалба, свързана със застрахователна претенция и трето копие във файла на клиента. Необходимо е това решение да бъде отбелязано в „КНИГАТА ЗА ЖАЛБИТЕ”, съгласно инструкциите за използването и.
Член 39
39.1 Комисията по жалбите разглежда спорните случаи, както и техните причини и основания за появяването им. В случай, че се установят появяващи се еднотипни случаи на жалби или факти и се установи, че жалбите се появяват в резултат на неправилни действия на базата на неправилно използване на застрахователните договори или практики за продажба, за това се уведомява ръководителя на отдела, в който са възникнали жалбите и отдела за вътрешен контрол, с цел това положение да бъде преразгледано и поправено.
39.2 Анализ на базата на горепосочения параграф се изготвя до 30.01. за всяка предходна година и се предоставя на ръководството на Компанията. Анализът служи за основа за по-нататъшни действия в областта на осигуряването на постоянна грижа за клиентите на Компанията и подобряване на цялостната дейност на Компанията.
ІV. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ
Член 40
Нарушаването на тези Правила от служителите на Компанията представлява нарушение на служебните задължения и може да доведе до дисциплинарно наказание.
Член 41
Настоящите Правила се приемат на основание чл.104, ал.1 от Кодекса за застраховането и чл. 42, ал.1 т.6 от Устава на Компанията.
Член 42
Настоящите Правила са приети на заседание на Съвета на директорите на ЗД „КД Живот” АД, проведено 26.05.2007 Решението за тяхното приемане е отразено в Протокол № 4.